Проблема принятия решений в хирургии

А.В. АЛЕКБЕРЗАДЕ, А.В. ПЯТЕНКО, Н.Н. КРЫЛОВ

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия

Считают, что на 75% результат лечения в сложных интраоперационных ситуациях обусловлен качеством принятия ответственных решений и лишь на 25% зависит от несовершенства мануальных умений. Выбор одного варианта решения из нескольких неочевидных часто в условиях дефицита времени, физической усталости и эмоционального стресса, характерных для работы хирурга, сам по себе является проблемой. Почему принимают то или иное решение? Какие доводы перевешивают мнения оппонентов в каждом конкретном случае? Обзор литературы представляет попытку ответить на эти вопросы. Искусство принятия решения в хирургии столь же ценно, как и искусные мануальные навыки в операционной. Обучение этому искусству должно идти в течение всей профессиональной жизни с учетом возможностей современной образовательной среды.

Problem of decision-making in surgery

A.V. ALEKBERZADE, A.V. PYATENKO, N.N. KRYLOV, Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

Decision-making process is often complex, responsible and not always reflected in surgical protocol. Some surgeons usually prefer standard finishing of procedure; others talk about individual approach but they have some preferences; the third ones analyze all possible perioperative factors (pre- and intraoperative data) and seek to justify differentiated approach. Some aspects of these processes are discussed in this report.

В любой специальности одним из наиболее сложных аспектов профессии является принятие аргументированного решения (decision making). Выбор одного варианта решения из нескольких неочевидных часто в условиях дефицита времени, физической усталости и эмоционального стресса, характерных для работы врача хирургической специальности, сам по себе является проблемой. Почему хирург принимает то или иное решение? Какие доводы перевешивают мнение оппонентов в каждом конкретном слу- чае? Часто в основе принятия стереотипного решения лежат традиция, внутренняя убежденность (my gut feeling), мнение, изложенное в специальной отечественной или зарубежной литературе, либо устами влиятельных коллег, индивидуальный клинический опыт оперирующего хирурга, его привычки и другие субъективные факторы [1—3]. Процесс принятия решения, часто сложный и ответственный, не всегда находит отражение в протоколе операции. Одни хирурги всегда стремятся закончить операцию стандартно, в соответствии с опубликованными рекомендациями общества хирургов, решениями профильного съезда, требованиями директора клиники или главного хирурга больницы, заведующего отделением, другие говорят об индивидуальном подходе, но имеют некие предпочтения, третьи анализируют всевозможные предвходящие фак- торы (данные до и интраоперационного обследования) и стремятся рационально в деталях обосновать взвешенный дифференцированный подход [1]. В хирургии важен навык управления возникающими неожиданностями. Это требует образцового владения практическими навыками, а также искусства работы в команде и контроля лечения в самых разных условиях. Считается, что на 75% результат лечения в сложных интраоперационных ситуациях обусловлен качеством принятия ответственных решений и лишь на 25% зависит от несовершенства мануальных умений [4]. Ключевое звено в обеспечении эффективности и безопасности лечения — правильность действий врача. Если операция лапароскопическая, хирург будет контролировать не только ход лечебных мероприятий, но и связанные с ними обстоятельства: среду, окружающую пациента, создаваемую инсуффлятором скорость потока газа, внутрибрюшное давление и функциональные возможности камеры лапароскопа и др. Быстро- та интраоперационных решений во многом зависит от эрудиции и подготовленности врача [5]. По оценкам, годовая частота неблагоприятных последствий у пациентов, подвергаемых хирургическому лечению, в среднем составляет 3% [6]. Подобные результаты могут быть связаны и с ошибочными решениями. Косвенное влияние на принятие решения оказывают некоторые гендерные и возрастные различия. Женщины- хирурги более склонны к обобщению, прогнозированию отдаленных последствий своих действий, предрасположены к большей эмпатии и более эмоциональным взаимоотношениям с пациентами. Они также более привержены к командной работе, склонны уделять внимание вкладу каждого члена бригады [7]. Молодым докторам свойственно чаще обращаться за советом к наставникам и источникам литературы. На их решения часто оказывает влияние пассивный багаж изученной специальной литературы, несколько реже (как ни странно) — мнение руководителя хирургической службы и коллег. Таким образом, решения, основанные в том числе и на суждениях авторитетов, носителей профессионального опыта, являются типичными в хирургической практике. Однако чрезмерная ориентация на опыт, традицию может смещать выбор решения в пользу знакомой, стереотипной ситуации. Такое смещение (привычка действовать по привычке) может привести к утрате новой альтернативы, возможно, более эффективной, чем стандартные варианты выбора. Решения, основанные на привычных суждениях, могут приводить к стагнации, фиксированию достигнутых результатов и фактически препятствуют движению вперед. В связи с этим следует подчеркнуть, что значительная часть хирургов ставят фактор личного опыта хирурга (я делаю то, что у меня лучше получается) выше, чем другие внешние влияния [1]. Опытные врачи имеют навык принимать быстрые и правильные решения. Однако иногда они склонны рассматривать меньшее количество альтернатив и чаще обращаться к прошлому опыту, нежели к рабочей гипотезе или внезапному прозрению [8]. Излишняя самоуверенность в этом случае может негативно отражаться на способности видеть верную стратегию. За время работы врачи вырабатывают определенный стиль общения с пациентами, а также используют стереотипные подходы к оперативному лечению. Принадлежность врача к определенному психотипу также может иметь значимое влияние на выбор решения в ситуации неопределенности и в значительной степени определять его. Конвергаторы особенно предрасположены к абстрактному мышлению — тихо «бурлят идеями», но всегда готовы к практическому применению полученных знаний или возникших у них заключений. Лучше всего они действуют в ситуациях, когда необходимо найти одно решение или единственный ответ на вопрос. Мы часто считаем их рационалистами — рассудочными индивидами с холодным аналитическим умом, относящимися к категории неэмоциональных людей, склонных к логическому мышлению и рациональным поступкам. Аккомодаторы интуитивны, общительны, пластичны и адаптивны, лучше всего готовы к получению конкретного опыта и активному экспериментированию. Они по сути своей яркие творческие исполнители, с удовольствием проводят ранее намеченные эксперименты и реализуют общие планы, но в ситуациях риска чувствуют себя комфортно. Они мыслят мгновенно и, что может раздражать, спонтанно меняют свои планы в ответ на новую информацию. При решении de novo возникающих задач они чаще всего пользуются методом проб и ошибок. Ассимиляторы предпочитают целостный анализ, создание теоретических моделей, способны к абстрактному мышлению и критическому анализу полученного опыта. Одними из самых сильных их сторон считаются понимание и создание теоретических моделей. Поэтому они больше заинтересованы в абстрактных идеях и получают удовольствие от заранее запланированной деятельности и экспериментально-исследовательской работы. Дивергаторы характеризуются богатым воображением, эмоциональностью и способностями к напряженной работе. Они хорошо умеют видеть картину в целом и быстро собирают небольшие фрагменты информации в осмысленное единое целое. Дивергаторы, как правило, эмоциональны и творчески настроены, они с удовольствием пользуются коллективным мозговым штурмом, чтобы генерировать новые идеи. Каждый из этих психотипов находит отражение и в чертах характера врача-хирурга, и в индивидуальном почерке хирургического творчества, а также накладывает отпечаток на особые варианты принятия нестандартного профессионального решения [9—13]. Из личностных качеств хирурга на пользу общему делу идут такие черты, как оптимизм и контроль над своими эмоциями. Умение видеть «скелет» проблемы без дополнительных излишних данных помогает принимать быстрые решения. Личностные качества врача, его мотивация, перегруженность эмоциями (или способность «охладить ум»), сонливость (недостаток сна снижает внимательность), физическое переутомление, масштаб, сложность поставлен- ной задачи, взаимоотношения с членами своей «команды», мастерство врача (обе руки — правые), факторы «окружающей среды» — комфорт (температура и влажность в операционной, освещенность операционного поля), качество обзора, функциональность оборудования — все воздействует на быстроту и эффективность решений [1, 14, 15]. Во время операции часть врачей отмечают способность (свою или коллеги) на мгновение замедлить ритм работы, достигая некого отрешения от реальности, способности увидеть себя и все происходящее в операционной глазами внешнего наблюдателя («глаза Бога») для мгновенного переосмысления происходящего. Некоторые называют это состояние высокой адаптивностью, т.е. способностью быстро переходить от автоматизма мануальных навыков к напряженному мышлению [13]. Таким образом, факторы, воздействующие на процесс, несомненно, влияют и на результат. Выбор оптимального для достижения цели варианта во многом определяется правильностью истолкования ситуации. Концепция ситуационной осведомленности заключается в восприятии проблемы и предсказании положения дел в будущем. В настоящее время считают важным обучать принятию решений как одному из особых не технических навыков хирурга, которые рассматривают в контексте базовой подготовки специалиста. Разрабатывают специальные методы обучения и повышения качества решений, в том числе игровые. Интраоперационные решения важны в практике хирурга. Обучение принятию верных решений проходит на аудиторных занятиях, тренажерах, симуляционных устройствах, в виртуальных клиниках, в ходе демонстрации хирургической операции в режиме оnline с возможностью обратной связи с аудиторией. Преподаватели придумывают модели различных ситуаций, обсуждают кейс-стади. Совместное обсуждение, анализ собственной деятельности и обратная связь применяются для повышения качества оказываемой помощи и совершенствования хирургических навыков [16—18]. Формирование решений — динамичный двухэтапный процесс, включающий оценку ситуации и выбор стратегии: интуитивной, основанной на правилах и рекомендациях, аналитической (рациональной) или творческой. Первостепенное значение имеют анализ проблемы и прогнозирование изменений в будущем. Это требует знаний. На выбор пути решения проблемы могут повлиять способности врача, уверенность в своих силах, стрессы, сложность задачи, опыт и знания. В хирургической практике есть место для привычных решений и инновационных идей. Совместное участие молодых и опытных врачей, обсуждение клинических вопросов со стажерами и справедливая критическая оценка действий положительно скажутся на качестве обучения и ухода за пациентами [19]. Всегда ли есть зависимость между качеством решения и количеством затраченного времени? Быстрые решения порой могут оказаться лучшими. План операции формируется до входа хирурга в операционную. Команды собираются, чтобы обсудить ключевые моменты. Иногда, начав операцию с продуманного алгоритма, хирурги могут столкнуться с непредвиденными обстоятельствами. Во время вмешательства врач получает новую информацию посредством зрительного и тактильного восприятия, эти данные оцениваются и сравниваются с запланированным курсом действий. Источниками информации, которую получает хирург из окружающей среды, могут быть люди, присутствующие в данный момент в той же операционной, предыдущий опыт врача, ощущения хирурга. Коррекция плана возможна, если позволяют условия — техническое обеспечение, умения врача и ассистента, предпочтения пациента, о которых он мог сообщить врачу заранее. Во время операций, как экстренных, так и плановых, наиболее распространенными стратегиями принятия решений являются интуитивная и аналитическая [20]. Интуитивные решения основываются на быстрых воспоминаниях похожих ситуаций (прецедентные решения). В то же время хорошо продуманные сценарии развития событий обеспечивают подготовку к различным изменениям. Как хирурги принимают решения в условиях дефицита времени, высокого риска, при непредвиденных обстоятельствах? Имеют значение опыт врача, продолжительность и качество беседы с пациентом, результаты его обследования, роль самого больного в принятии решения [21]. В условиях неопределенности врачи склонны полагаться на интуицию и опыт. Таким образом, оптимальное решение — часто результат упорядоченного мышления. Хирургам необходимо понимать, когда им следует руководствоваться тем, что они знают, а когда верить тому, что они чувствуют. Интуитивный подход отличается своей быстротой и применяется в отношении ряда знакомых ситуаций. После определения проблемы быстро приходит, физически «ощущается» путь ее устранения. Это моментальное решение, которое воспринимается как автоматический процесс. Интуитивный метод обеспечивает решение проблемы на основе глубокой памяти, богатого лично- го опыта, информации о ранее увиденных или услышанных похожих случаях. Эта стратегия, скорее всего, используется опытными врачами [22]. При аналитическом подходе создаются сценарии, которые сравниваются и обрабатываются, продумываются исходы. Эта стратегия предполагает анализ ситуации и обращение к первоисточникам, протоколам, ссылкам, консультацию «старшего», руководства клиники. Этот метод чаще используют молодые врачи. С опытом оптимальные решения запоминаются. Бытует мнение, что постоянные обращения за помощью снижают уровень мастерства врача — сможет ли док- тор сформировать правильную тактику в непредвиден- ной ситуации, идущей в разрез с правилами? Казалось бы, «стандарты лечения», протоколы и рекомендации упрощают реальность, стандартизируют ситуации, однако в гайдлайнах не прописано все разнообразие обстоятельств. Рациональный, или аналитический, подход отличается значительными временными затратами и умственными усилиями. Подразумеваются сравнение нескольких вариантов (например, анализ рисков при разных подходах к лечению) и выбор наиболее подходящего [19, 23]. Стратегия заранее продуманных сценариев облегчает принятие решений в экстремальных условиях. Хорошо разработанные алгоритмы подготавливают к эффективным действиям в меняющихся условиях. Творческий подход требует времени. Хирург придумывает решение проблемы, основываясь на знаниях и опыте. Такие решения редко применяются в условиях высокого риска и недостаточного времени. В зависимости от ситуации происходит слияние различных стратегий. При положительном предыдущем опыте врач повторит действия в аналогичной ситуации и будет склонен избегать повтора неблагоприятных ситуаций. Стратегия, основанная на правилах, рекомендациях, широко используется молодыми врачами [19, 23, 24]. Этот способ может обеспечить врачу юридическую защиту. С опытом избранные решения запоминаются. Творческий вариант предполагает генерацию абсолют- но нового, возможно, нестандартного решения. Быстрые, внезапные ответы подсказывает интуиция. Когда есть время спокойно подумать, возможен творческий подход. Быстрая смена тактики во время операции отражает креативное решение [19, 24]. Своеобразие обстановки хирургического стационара, чувства, которые испытывают врачи по отношению к своим пациентам, влияют и на самих медиков. Операция создает уникальную связь между врачом и пациентом. Хирургическая практика отличается особенными эмоциями, которые ощутимы на протяжении всего лечения, — от подготовки к операции до послеоперационного периода. Чувство ответственности приводит к тому, что неблагоприятные результаты лечения воспринимаются как личная драма. После проведенного вмешательства хирурги не могут не размышлять уже ретроспективно о манипуляции и состоянии пациента. Рефлексия и переживания приводят к эмоциональному истощению. Поэтому хирурги подвержены хроническому стрессу [25]. Частота выгорания среди хирургов составляет 40—50%, нередки тревожные состояния, чувство вины, беспокойство, разводы, нарушения профессионального поведения, сокращение продолжительности профессиональной деятельности и биологической жизни. Обозначение себя как единственного ответственного за все влечет за собой риск последующей неудачи [26, 27]. Интенсивные физические, интеллектуальные и эмоциональные нагрузки, утомление, недосыпание, временные ограничения, высокий уровень тревоги и беспокойства могут поставить под угрозу способность принимать правильные решения и неблагоприятно сказаться на технических навыках. На последующие решения оказывают влияние последствия предшествующих ситуаций. Хирурги, видя серьезные осложнения, будут склонны к применению более консервативных методов, недопущению рискованных идей лечения. При неудовлетворительных результатах лечения хирурги становятся более внимательными к деталям собственных поступков, меньше доверяют решениям других специалистов [25, 28]. В настоящее время доступны приложения, помогающие в принятии решений. Компьютерные и мобильные системы оказывают положительное влияние на эффективность, безопасность и качество медицинской помощи [10]. Подобные системы способствуют воплощению теоретических знаний в практику. Они обеспечивают быстрый доступ к информации, медицинским образовательным ресурсам, упрощают документооборот, телекоммуникации, консультирование, позволяют проводить видеоконференции. Системы позволяют экономить время и затраты, подсказывают врачу верные решения и сокращают пребывание пациента в стационаре. Быстрая интеграция устройств в клиническую практику обусловлена ростом доступности и качества медицинских программных приложений [29]. При решении какой-либо проблемы хирург будет руководствоваться потребностями пациента, рекомендациями, своим опытом, интуицией, опытом коллег. Системы поддержки принятия решений объединяют все эти данные, уменьшают частоту ошибок в диагностике и лечении. Они не заменяют знания, интуицию, опыт врача, но дополняют и расширяют возможности. Порой сложно рассчитать необходимую дозировку препаратов, особенно в экстренных ситуациях. Невозможно удержать в памяти и лекарственные взаимодействия. В данном случае приносят пользу специальные калькуляторы, доступные в рамках рабочего процесса. Стала возможна количественная оценка характеристик каждого пациента для определения степени риска нежелательных явлений, назначения адекватного лечения, обоснования необходимости хирургического вмешательства и оценки прогноза. Это помогает уменьшить количество ненужных диагностических процедур пациентам с низким риском, особенно с учетом того, что эти тесты могут оказаться дорогостоящими и трудоемкими. По оценкам, затраты на постановку диагноза подчас неоправданно высоки [30]. Системы поддержки решений, мобильные медицинские калькуляторы, оценочные шкалы позволяют идентифицировать индивидуальный риск для каждого пациента и повысить точность диагностических и прогностических оценок. Подобные расчеты вручную, особенно в изменяющихся условиях, довольно трудны. Системы включают оповещения и напоминания о конкретных манипуляциях. Подобные приложения имеют недостаток — человек может начать игнорировать предупреждения из-за их высокой частоты [31]. Сейчас идут разработки по установке уровней важности оповещений. Мобильные приложения также используются для мониторинга жизненно важных функций пациента в режиме реального времени. Это возможность отдаленного контроля состояния, когда врача нет рядом. Кроме того, системы обеспечивают поиск информации, похожих случаев для улучшения результатов лечения, позволяют сохранять рекомендации и протоколы. Внедряются приложения для смартфонов, позволяющие следить за состоянием пациента во время реабилитации и в зависимости от исследуемых показателей при необходимости менять тактику. Врач в этом случае постоянно осведомлен о состоянии пациента [32]. Разрабатываются базы данных на основании экспертных решений. Результаты таких разработок показывают вероятность течения варианта заболевания, что дает свободу для принятия решений врачу. Сюда включают мобильные приложения для поиска литературы, справочники, клинические рекомендации, медицинские журналы. Существуют даже мобильные приложения — симуляторы хирургических манипуляций. Пациенты стараются участвовать в выборе тактики лечения. Они используют Интернет и другие источники, однако не всегда способны верно истолковать ситуацию. Компьютерные и мобильные системы могут поддерживать участие пациентов, предоставляя доступную им информацию. Врачи также начали использовать мобильные устройства для клинических целей и коммуникации с пациентами. По оценкам, поиск информации занимает около 48% времени использования телефона, а профессиональные приложения — 38% [29, 33]. В среднем по 3 ч в неделю у врачей может уходить на просмотр профессиональных видео. Применение мобильных устройств во время обследования пациента сокращает запись данных, повышает продолжительность и эффективность общения с пациентом. Обеспечивается мгновенный доступ к большим объемам информации, веб-сайтам медицинских журналов, последним новостям [29, 34]. Существуют приложения по интерпретации, переводу лабораторных данных, калькуляторы хирургического риска. Сочетание опыта, интуиции и знаний врача с новыми технологиями поддержки принятия решений обеспечивает улучшение качества медицинской помощи. За последние годы наблюдается расширение применения роботизированной хирургии. При этом меняется качество получаемой информации. Хирург не может использовать тактильные и непосредственные произвольные визуальные ощущения, он находится в относительном отдалении от пациента. Изменение привычных ощущений может в некотором роде замедлять работу врача. Положительными качествами роботизированной хирургии по отношению к принятию решений следует считать отсутствие отвлекающих факторов, комфортную позу, снижающую утомляемость, точные действия робота, нивелирующие интраоперационный стресс и тремор пальцев. Хирург в этой операционной менее напряжен и более сконцентрирован [35]. Таким образом, искусство принятия решения в хирургии столь же ценно, как и искусные мануальные навыки в операционной. Обучаться этому искусству следует в течение всей профессиональной жизни с учетом возможностей современной образовательной среды.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

  1. Крылов Н.Н., Мухамед М. Почему мы выбираем этот вариант ана- стомоза: мотивы принятия решения при резекции желудка по пово- ду рака. Московский хирургический журнал. 2012;2(24):5-55. [Krylov NN, Mukhamed M. Pochemu my vybiraem etot variant anastomoza: motivy prinyatiya resheniya pri rezektsii zheludka po povodu raka. Moskovskiy khirurgicheskiy zhurnal. 2012;2(24):51-55. (In Russ.)].
  2. Bordage G. La prise de decision en medicine: quelques mecanismes mentaux et de conseils pratiques. La revue de medecine interne. 2005;26:14-17.
  3. Reyna VF. A Theory of Medical Decision Making and Health: Fuzzy Trace Theory. Med Decis Making. 2008;28:850-865.
  4. Spencer F. Teaching and measuring surgical techniques: the technical evaluation of competence. Bull Am Coll Surg. 1978;63:9-12.
  5. Sarker SK, Chang A, Vincent C. Decision making in laparoscopic sur- gery: a prospective, independent and blinded analysis. Int J Surg. 2008;6:98-105.
  6. Vincent CA, Taylor-Adams SA, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. Br Med J. 1998;316:1154-1157.
  7. Ostapenko L, Schonhardt-Bailey C, Sublette JW, et al Textual Analysis of General Surgery Residency Personal Statements: Topics and Gender Differences. J Surg Educ. 2017; Oct 25. pii: S1931-7204(17)30428-2. https://doi.org/10.1016/j.jsurg.2017.09.021
  8. Mikels JA, Reed AE, Simon KI. Older adults place lower value on choice relative to young adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2009;64B(4):443-446.
  9. Jacklin R, Sevdalis N, Darzi A, et al. Mapping surgical practice deci- sion making: an interview study to evaluate decisions in surgical care. Am J Surg. 2008;195:689-696.
  10. Pugh CM, Santacaterina S, DaRosa DA, et al. Intra-operative decision making: more than meets the eye. J Biomed Inform. 2011;44:486-496.
  11. Wiegmann DA, ElBardissi AW, Dearani JA, et al. Disruptions in sur- gical flow and their relationship to surgical errors: an exploratory inves- tigation. Surgery. 2007;142:658-665.
  12. Pauley K, Flin R, Yule S, et al. Surgeons’ intraoperative decision mak- ing and risk management. Am J Surg. 2011;202:375-381.
  13. Moulton CA, Regehr G, Lingard L, et al. Slowing down when you should’: initiators and influences of the transition from the routine to the effortful. J Gastrointest Surg. 2010;14:1019-1026.
  14. Moulton CA, Regehr G, Lingard L, et al. Slowing down to stay out of trouble in the operating room: remaining attentive in automaticity. Acad Med. 2010;85:1571-1577.
  15. Moulton CA, Regehr G, Lingard L, et al. Operating from the other side of the table: control dynamics and the surgeon educator. J Am Coll Surg. 2010;210:79-86.
  16. Hull L, Arora S, Aggarwal R, et al. The impact of nontechnical skills on technical performance in surgery: a systematic review. J Am Coll Surg. 2012;214:214-230.
  17. Yule S, Paterson-Brown S. Surgeons’ non-technical skills. Surg Clin North Am. 2012;92:37-50.
  18. Flin R, Yule S, Maran N, et al. Teaching surgeons about non-techni- cal skills. Surgeon. 2007;86-89.
  19. Flin R, Youngson G, Yule S. How do surgeons make intraoperative de- cisions? Qual Saf Health Care. 2007;16:235-239. 
  20. Cristancho SM, Vanstone M, Lingard L. When surgeons face intraop- erative challenges: a naturalistic model of surgical decision making. Am J Surg. 2013;205(2):156-162. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.10.005 
  21. Braddock C, Hudak PL, Feldman JJ. Surgery Is Certainly One Good Option: Quality and Time-Efficiency of Informed Decision-Making in Surgery. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(9):1830-1838. https://doi.org/10.2106/JBJS.G.00840 
  22. Abernathy C, Hamm R. Surgical intuition. Philadelphia: Belfus; 1993. 23. Catchpole K, Mishra A, Handa A, et al. Teamwork and error in the operating room: analysis of skills and roles. Ann Surg. 2008;247:699-706. 
  23. Yule S, Flin R, Maran N, et al. Surgeons’ non-technical skills in the operating room: reliability testing of the NOTSS behavior rating sys- tem. World J Surg. 2008;32:548-556. 
  24. 25. Wetzel CM, Kneebone RL, Woloshynowych M. The effects of stress on surgical performance. The American Journal of Surgery. 2006;191(1): 5-10. 
  25. Самохвалов А., Крылов Н., Вычужанин Д. Синдром эмоциональ- ного выгорания у врачей (сколько лет мне осталось?). Врач. 2017;9:2-5. [Samokhvalov A, Krylov N, Vychuzhanin D. Sindrom emot- sionalnogo vygoraniya u vrachey (skolko let mne ostalos?). Vrach. 2017;9:2-5. (In Russ.)]. 
  26. Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps GJ, Russell T, Dyrbye L, Satele D, et al. Burnout and career satisfaction among American surgeons. Ann Surg. 2009;250:463-471. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181ac4dfd 
  27. Moorthy K, Munz Y, Forrest D, et al. Surgical crisis management skills training and assessment: a stimulation-based approach to enhancing operating room performance. Ann Surg. 2006;244:139-147. 
  28. Ventola CL. Mobile Devices and Apps for Health Care Professionals: Uses and Benefits. PT. 2014;39(5):356-364. 
  29. Weir ID, Drescher F, Cousin D, Fraser ET, Lee R, Berman L, Strauss E, Wang Y, Fine JM. Trends in use and yield of chest computed tomogra- phy with angiography for diagnosis of pulmonary embolism in a Con- necticut hospital emergency department. Conn Med. 2010;74(1):5-9. 
  30. Ash JS, Sittig DF, Campbell EM, Guappone KP, Dykstra RH. Some unintended consequences of clinical decision support systems AMIA. Annu Symp Proc. 2007;26-30. 
  31. Ozdalga E, Ozdalga A, Ahuja N. The smartphone in medicine: a review of current and potential use among physicians and students. J Med In­ ternet Res. 2012;14(5):128-131. 
  32. Chase J. IPads and other drugs. Medical Marketing & Media: The Inter­ active Guide; 2013;10-11. 
  33. Mickan S, Tilson JK, Atherton H, et al. Evidence of effectiveness of health care professionals using handheld computers; a scoping review of systematic reviews. J Med Internet Res. 2013;15(10):e212. 
  34. Randell R, Alvarado N, Honey S, Impact of Robotic Surgery on De- cision Making: Perspectives of Surgical Teams AMIA. Annu Symp Proc. 2015;1057-1066. 

КАК ЦИТИРОВАТЬ: Алекберзаде А.В., Пятенко А.В., Крылов Н.Н. Проблема принятия решений в хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(10):87-91. https://doi.org/10.17116/hirurgia201810187 

TO CITE THIS ARTICLE: Alekberzade AV, Pyatenko AV, Krylov NN. Problem of decision-making in surgery. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(10):87-91. https://doi.org/10.17116/hirurgia201810187